经常有患者问 成人疝气,发现就要手术吗?有没有保守治疗的办法呢成人疝气发现了就要手术,这是国际公认的。因为疝气就像好比腹壁上破了一个洞,无法用吃药和打针的方法来补救。一岁以内的小孩子,因为腹壁还没有完全长好,有可能自然痊愈,如果没有特殊情况,不用发现后就立即手术。手术是怎么治好疝气的?以前疝气手术都是有张力缝合,现在都是采用无张力人工材料修补。那么什么是有张力缝合,什么是无张力修补呢?打个比方,就像衣服袖子破了一个洞,以前的办法就是直接用线缝起来,要把两边的布料“扯”过来,缝好了之后周围会有皱褶,患者穿上之后感觉缝合的地方有点紧;并且,直接缝好了之后破洞周围都是褶,再开线的可能性很高。如果不直接缝合,而是拿一块布(修补材料)把窟窿堵住,这样补好后衣服还是平整的,相对来说舒适性比较好,再破的几率也比较低。治疗成人疝气,手术方式有哪些?疝气手术分两种,一种是现在流行的局麻下开刀小切口手术,另一种就是需要全身麻醉的腹腔镜微创手术,两种手术各有它的优势。腹腔镜手术需要全身麻醉,在肚子上开三个小口,把手术要用的器械送到腹腔内,将疝回纳后在腹膜前放置补片。一个小口在肚脐旁边,大约1公分,通过它把摄像头送进去,观察腹腔里面的情况;其他两个在肚子两侧或者下方,大约0.5公分,用来放操作器械,器械的粗细类似平常用的笔杆。腹腔镜的优势是可以同时治疗双侧疝气,术后恢复较快,复发率较低,伤口比较美观。开放小切口手术只需要局部麻醉就可以,手术切口只有3~4公分左右。开放小切口手术相对来说花费比较低,但一次手术只能治好一侧疝气,要想治好双侧疝气,就要开两个切口;并且,为了防止会阴区发生淋巴水肿,通常一次手术只做一侧疝气。专家门诊时间:周四上午门诊二楼,欢迎各位患者前来咨询手术
有人在术后阴囊处出现血肿和积液,每个人都会出现吗?能否避免?疝气手术后会有出现血肿和积液的可能,特别是那种较大的阴囊疝患者术后出现的较多,其实也不用太过担心。就好像不小心摔了一跤,关节磕到地上,也会出现局部的淤血。手术对身体本来就是一种刺激,手术部位出现血肿和积液并不可怕,身体都有吸收血肿和积液的能力,大部分人在手术后一个月左右积液就会完全吸收。如果一个月以后还有大量的积液存在,可以做一个简单的穿刺把积液抽出来,这样就不会对身体有危害。成人疝气微创手术后,会不会留疤?无论是腹腔镜手术还是开放小切口手术,都不会留下明显的疤痕。腹腔镜手术会在肚脐周围和肚子两侧切三个小口,伤口直径就像常用的笔杆粗细,愈合之后基本不会留疤也不会影响美观。局麻开刀小切口手术的切口位置比较低,在成人阴毛的位置,绝大部分可以被阴毛遮住,外观上也没有太大变化。疝气术后,多久能下床走路?多久能工作或者进行体力劳动?不管是全麻腹腔镜手术还是局麻小切口手术,基本都可以在手术后6小时恢复饮食,并下地活动,绝大部分患者第二天可以恢复正常生活,轻体力劳动者可以正常工作。疝气手术的费用大概是多少?需要住院多久?腹腔镜手术费用相对来说高一些,因为需要全身麻醉,大概是一万多块钱左右。局部麻醉的小切口手术,因为麻醉费用比较低,费用在五六千块钱左右。我们科室的床位,还是比较充裕的,而且床位周转率比较高,预约等候的时间比较少,基本一周之内都能有床位。门诊信息:每周四上午,我会在门诊二楼专家门诊出诊,可以挂肝胆外科的专业门诊找我看病。我可以帮广大患者预约床位、安排手术,为您制订个体化的治疗方案。也可以通过好大夫网站或者下载好大夫的APP向我咨询,我尽可能在网站上回答疝气患者疑问。
腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝,俗称"疝气"。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区,其间有腹壁下动脉。根据疝环与此动脉的关系,腹股沟疝又分为斜疝和直疝。从该动脉外侧突出来的为斜疝;从该动脉内侧面突出的是直疝。斜疝多发于儿童及青壮年男性,直疝多发于老年男性。发病率以腹股沟斜疝占绝大多数。在胎儿发育过程中,睾丸从腰椎旁逐渐下降,经过腹股沟内环处将腹膜向前推移形成鞘突,然后睾丸与其前方的鞘突一并降入阴囊。正常时,婴儿生长不久,鞘突腔即自行萎缩闭锁成为一条索状组织。如果鞘突腔不闭合或闭锁不全,则鞘突与腹腔相通,遇有小儿啼哭等腹内压增加因素的作用,腹腔器官即可滑入其中,形成先天性斜疝。由于此部肌肉薄弱、收综力差、遇腹内太骤增,如慢性咳嗽、习惯性便秘、长期站立、从事重体务劳动等原因,腹内器官可由松弛的深环(内环)经腹股沟管突出体表而成斜疝,称为后天性斜疝。腹股沟斜疝,多为右侧,也可两侧发病,一般发病早期无明显症状;仅在腹股沟区出现一个梨形或椭圆形包块,可有坠胀感觉,随后包块经常反复出现。当成人长久站立、行走或体力劳动,儿童玩耍腹内压增高时,包块出现;休息或平卧后腹内压降低时包块又消失。病程较长时包块往往可以坠入同侧阴囊内。一般包块容易用手托回腹腔内而消失,还纳时可听到或感觉到咕噜声,这种疝又称为"易复性疝"。少数患者可形成巨大疝且疝内容物难以还纳入腹腔者可称为"难复性疝"。当疝块被嵌、勒、卡住而完全不能还纳,伴有明显疼痛者则称为"嵌顿疝",这种疝危害性不在于疝本身,而在于引起严重的肠梗阻,如果长时间嵌顿则可导致疝内容物的肠管发生坏死,形成所谓"绞窄性疝",严重者可危及生命。腹股沟直疝好发于男性老年人,该部位无先天性潜在通道而系组织薄弱的缘故。其包块呈球形,不进入同侧阴囊,由于疝块基底部宽,一般很少发生嵌顿。
?近20年来,腹壁切口疝的外科治疗在我国的发展非常快速,初步估计目前年手术量已超过15万例,腹壁重建修复手术已积累了一定的经验。但腹壁切口疝手术仍然存在一些问题和争议,主要集中在以下几个方面:(1)手术方式的选择:包括修复材料放置于哪个层次,怎样重建腹壁的功能,开放手术还是腹腔镜手术。(2)术后复发率:早期1年内的复发率约为10%,但随着随访年数的增加(>3 年),复发率明显升高。(3)术后并发症:随着术后时间增长,手术后严重并发症的发生率也在升高。补片产生的不良事件,尤其是感染问题,已引起了极大的关注。(4)围手术期死亡:这是腹壁切口疝外科治疗中的一个不能回避的事实,尤其是对于巨大和复杂腹壁疝而言。如何逐步解决上述问题, 做到有效治疗、减少并发症发生率、提高患者生活质量并为其带来长期受益,是腹壁切口疝外科治疗可持续发展的关键。此外,如何创新发展、赶上国际先进水平也是另一个困扰我国腹壁外科发展的难点。本文结合我国已有的腹壁切口疝外科治疗经验,从以下几个方面谈谈笔者对我国腹壁切口疝外科治疗发展的预想。?? 一、 腹壁切口疝外科治疗的目的 腹壁切口疝会导致持续发展的腹壁功能不全 (loss of abdominal domain)。腹壁受损会产生不适和疼痛,并会反复发作,最终可能导致难复性疝,产生渐进性梗阻;疝囊颈部狭窄很可能发生嵌顿。近年发现,一些肥胖和糖尿病患者会发生疝囊急性蜂窝组织感染,导致疝囊破裂或肠穿孔及腹膜炎。上述症状均提示需要进行手术干预。梗阻和绞窄则是绝对的手术适应证[2]。切口疝外科干预前,需要进行严格的手术风险评估,充分掌握手术的禁忌证。我们将 “loss of abdominal domin”翻译为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”,并在编写指南时将这一观念写进指南,目的就是要告诉手术医生,在这种状况下,巨大切口疝患者的手术具有很高的风险,需要充分的术前准备。此外,极端的肥胖是手术禁忌证之一。心肺功能失代偿和严重的糖尿病也会导致手术异常困难,并会大大增加手术风险和术后严重并发症的发生风险,甚至威胁生命。减少切口疝的围手术期病死率是一个重点问题。值得强调的是,选择手术前需充分权衡利弊,重视严重并发症及外科手术死亡的风险。如仅为了改善功能、提高生活质量和美观而进行切口疝的外科干预,最终导致患者死亡,是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治疗应当遵守的原则 与腹股沟疝不同,切口疝的手术治疗不强调 “无张力”的原则,因为腹壁本身始终存在着一定的张力以维持腹壁的桶状外形。切口疝修补手术应该强调的是两个最基本的目的:(1)通过手术重建腹壁的完整性,即通过手术消除疝的体征,消除“第二 腹腔”;(2)恢复腹壁的功能,即经过手术后,腹壁仍能保持原有的伸展、收缩、协同调节呼吸、循环、排粪等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修补手术方法的选择 (一)开放修补 1. 直接缝合修补:即使是重建了正常结构的腹 壁缝合修补,直接缝合修补的复发率仍然可达 43%~100%。因此,选择直接缝合修补方式前,关键要考虑缺损的最大径,一般认为横径<3cm为妥。 2.桥接修补(direct repair with mesh):应用假体修补材料的桥接修补手术可达较好的效果,其中补片放置的层次相当重要。腹壁肌前放置 (即 onlay)虽然手术技术较为简单,但复发率较高,不能令人满意;腹壁肌后腹膜前间隙放置(即 sublay)或腹腔内修补(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)可以取得更好的治疗效果和更低的复发率,也是目前我国应用最多的手术方法。此外,我们越来越多地强调,腹壁需尽可能缝合关闭;如果不能完全关闭,双圈的固定缝合是降低复发极为重要的措施。目前我国的外科医生都已有了这个概念。 3.组织结构分离技术(direct repair with mesh reinforcement):当今的腹壁外科更加强调,重建腹壁的正常结构联合应用补片修补,才能获得更满意 的疗效。该技术今后将越来越多地应用于切口疝修补手术中,包括中线的疝 CST、腹横肌分离技术 (transversus abdominis muscle release,TAR)、 小切口中线分离技术 (即 mini / less open sublay repair,MILOS 技术)等。 4. 减容和临时关腹再修补技术:这个概念在复杂腹壁疝的治疗中被反复强调。疝内容物已经失去功能(如肠坏死切除)时,被动减容是必须的。而主动减容(即切除正常的疝内容物,如部分小肠或结 肠)目前仍存在争议,有学者认为,临时关腹后的择期再修补是可以应用的方法,需进行二次手术再修补。减容后应非常慎重使用假体补片进行再修补,可考虑选择生物材料类型的补片。 (二)腹腔镜修补腹腔镜切口疝修补手术(laparoscopic incisional ventral hernia repair,LIVH) 腹腔镜修补腹腔镜切口疝修补手术在我国的发展非常迅速。该技术目前已被证明是治疗腹壁切口疝安全、有效及合理的选择。有前瞻性的研究结果显示,LIVH具有更低的复发率。虽然多数研究表明其 效果有待进一步随访证实,但没有证据显示LIVH的复发率高于开放手术。且 LIVH 的感染率明显低于开放手术,能显著缩短患者术后住院时间 以及术后返回工作岗位的时间,早期生活质量也明显高于开放手术。虽然很多外科医生乐观地认为 LIVH 将可能成为腹壁切口疝手术的首选,但应重视的是,LIVH的严重并发症和术后病死率还是高于开放手术。 四、腹壁切口疝的质量控制标准 中国已经有了相应的《腹壁切口疝质量控制标准》,适用于全国二级及以上的医疗机构及其相关医务人员。腹壁切口疝的诊断和治疗质量控制标准包括:(1) 腹壁切口疝的定义;(2) 分类和分型;(3) 诊断和鉴别诊断标准; (4)治疗方法; ( 5 ) 预后和随访; (6)疗效评估标准; (7)外科医师的专科化培训和患者的健康教育。 质量控制工作是目前我国疝和腹壁外科领域比较薄弱的方面。 在今后的发展中进一步深化质量控制工作,是提高我国疝与腹壁外科整体水平的重点。 五、优化疝病患者的全程管理 由于疝病患者众多,疝病外科治疗已不仅是一个医疗问题,更是一个社会问题。患者希望在最合适的时间接受最安全的、最有效的手术,且术后不良反应最少、花费最小、疗效最持久。为优化疝病中临床诊疗实践,达到可持续的临床质量改进,目前国际上,尤其在欧美,多提供“以人为中心”的医 疗保健协调制度,发展医疗保健管理者,在患者、患者家属和医疗保健团队之间建立沟通,确保医疗安全和治疗效果。我们可以借鉴上述做法,结合我国国情,建立疝病专科,构建疝病治疗的全程管理团队,使腹壁切口疝的治疗更加专科化。 随着外科技术水平的不断提高、材料学的进步以及各类辅助器械的快速发展,腹壁切口疝的修补治疗方式正在不断改进。目前我国一些大型医院疝和腹壁外科的技术水平已经达到或接近国际先进水平,但我国整体的综合水平与欧美国家相比仍有差距。我国疝和腹壁外科领域亟待在数据的积累 (腹壁切口疝患者注册体系)、质量控制、技术创新、新材料的研发以及修复材料植入体内后的不良事件监测等方面做好工作,全面提升我国疝和腹壁外科在国际上的地位。
人生七十古来稀,本是老人们颐养天年、含饴弄孙的时节。然而对于今年75岁的刘老汉来说,罹患的难言之痛使其苦不堪言,原来有过多年再生障碍性贫血(以下简称再障)治疗史的刘老汉也有数年的腹股沟包块突出病史,并
疝外科的技术发展经历了传统的组织拉拢缝合修补,开放的无张力疝修补(使用疝补片)和腹腔镜疝修补3个阶段,目前腹腔镜疝修补技术已经广泛应用,可用于多种类型腹外疝的修补。 就腹股沟疝而言,现在最常用的有三种方法,即腹腔镜经腹腔腹膜前修补术(TAPP),腹腔镜完全腹膜外疝修补(TEP),还有一种是腹腔镜下全腹腔内疝修补(IPOM),后者植入的补片直接接触肠管及腹内器官,必须使用较昂贵的防粘连复合补片,多用于切口疝的治疗。腹腔镜完全腹膜外疝修补(TEP),需要在腹膜外和腹壁之间通过人为的建立隧道创造操作空间,将疝囊分离后拖回腹腔,将补片放置在腹壁肌肉的后方。腹腔镜经腹腔腹膜前修补术(TAPP)则是经腹腔操作,在疝环上方局部小范围打开腹膜,游离腹膜前间隙,将疝囊游离后拉回腹腔,将补片植入腹膜前间隙再缝合腹膜完成手术。 腹腔镜疝修补手术是目前广泛开展的手术方式,具有以下优点:损伤小、修补是在直视下进行后入路精准修补,复发率低,符合物理静水压原理,补片可以不用过多固定,疼痛轻,恢复快,术后第二天即可出院回家。其次对于前次做过开放修补手术后的复发疝及嵌顿疝,腹腔镜有着强大的探查优势。
疝气是一种很常见的疾病,但很多患者对此病缺乏认识,不仅不及时诊治,还试图相信小广告,以为吃点药或打针就能治愈。其实,手术是治愈成人腹股沟疝唯一可靠的方法。下面由疝和腹壁外科专家给患者朋友介绍疝气腹腔镜手术治疗方法。疝气,俗称“小肠气”,是人体组织或器官一部分离开了原来的部位,通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。疝是外科最常见的疾病之一,腹股沟疝又是最常见的疝病。疝气的形成和患者的体质有着很大的关系,多是因为慢性咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、老年腹壁强度退行性病变、妇女妊娠等原因引起。患者因为一些认识误区,常常耽误治疗,这些误区主要有以下几点:1、对疝病无所谓。有人认为疝不疼、不耽误吃喝,不需要治疗。殊不知随着病情的延长,疝会越来越大。一旦发生嵌顿,会发生肠坏死等,危及生命。2、不知道正规治疗方法。一些患者或者被虚假广告诱导,或者希望保守治疗。其实,任何药物或者疝带都不能彻底治疗疝。很多注射治疗失败的患者,还会加大手术难度。保守治疗只能暂时缓解症状,疝是腹壁的物理缺损,手术是唯一治疗方法。3、怕手术,怕麻醉,怕手术后卧床无人照顾。4、怕术后复发.我院是省医学会疝和腹壁外科专委会的委员单位,现在的手术大多是腹腔镜的微创手术,没有大切口,俗称“打眼”手术,术后1-2天患者就可出院。随着腹腔镜新技术的应用,术后疝复发率已经由原来的20%―30%降低到目前的1%左右。疝和腹壁外科专家介绍:真正治疗疝气的唯一方法就是采取手术治疗。腹腔镜经腹腹膜前修补术(transabdominalpreperitoneal,TAPP),是目前应用最为广泛的一种腹腔镜腹股沟疝修补术,手术在腹腔内切开腹股沟区腹膜,分离疝囊、腹膜及其下方的所有脂肪组织,显露腹股沟区的结构,包括Cooper韧带、腹壁下血管、精索或圆韧带、腹直肌外缘和耻骨梳韧带等。将大小合适的立体补片植入腹膜前分离的腔隙内,免于钉合,补片完整覆盖整个耻骨肌孔,也有部分外科医师采用生物胶固定补片,然后缝合或原位钉合分离的腹膜缘,使补片完全被腹膜覆盖。全腹膜外修补术(totallyextraperitoneal,TEP)手术方法与TAPP大致相同。但此法不需进入腹腔,减少了对腹腔的干扰及肠粘连。但由于是人为创造腔隙,操作空间小,解剖层次不易清楚,更需具丰富经验的外科医师才能完成。TEP手术对腹腔干扰最少,基本不会引起腹腔粘连。TAPP因其操作相对较简单,补片不与腹腔脏器接触,减少腹腔粘连机会,是目前应用最理想术式;而TEP因其不需进入腹腔,对腹腔干扰少,基本不引起术后腹腔粘连,随着医师对腹腔镜操作的熟练和机械的发展,TEP受到越来越多医师推崇。腹腔镜疝修补术切口美容,术后疼痛轻,不限制活动,能早期投入工作,所获得的利益远远超出其所多付的部分住院费用。有多个随机对照研究,对不同的腹腔镜修补术(TAPP和TEP)和各种不同的开放补片修补术进行效果的比较,以研究TAPP和TEP的不同临床效果。得出结论:腹腔镜手术是腹股沟疝修补的一种可考虑最优先选择的手术方法。尽管腹腔镜疝修补术学习曲线相对较长、手术时间和费用方面较开放手术高,而优点除术后疼痛轻、恢复快外,对于双侧疝及合并腹腔疾病的腹股沟疝甚至急诊的嵌顿疝,腹腔镜疝修补术不需另作切口或另加操作孔即可完成,不增加复发率,恢复时间无差异;对于原来行开放手术后的复发疝,可以避免经原手术切口进入而损伤神经或致缺血性睾丸炎等并发症。且复发率比开放手术更低;由于切口微小以及远离腹股沟区,伤口及补片感染率和脂肪液化率几乎为零。尤其对于小儿不会因解剖不清而损伤精索;TAPP在术中探查对侧隐性疝较有优势,数据统计:有20%~30%的原发单侧疝患者随后在对侧也形成疝,说明术中双侧探查的重要性。我们现在补片的固定采用免钉合技术,也有采用生物蛋白胶固定补片,大大的减少了因对腹股沟区神经的刺激及损伤而带来的术后的慢性疼痛。所以腹腔镜技术治疗腹股沟疝,是一种非常安全和疗效极佳的手术方法,理论上可以将术后复发降到0。由于传统开放疝修补术在腹股沟处做切口,在肌肉筋膜间防止补片,该部位形成疤痕后,不同程度会导致患者术后活动的不适,而腹腔镜疝修补完美的解决了这个问题,因此对于较为年轻,社会活动较多的患者,我们都会推荐做腔镜疝修补术。因此,目前的证据说明腹腔镜手术应逐渐成为常规手术,疝和腹壁外科专家建议患友一定要到腹腔镜疝操作经验丰富,专业的疝外科医生那里进行咨询及腹腔疝手术治疗,以减少术中严重并发症的发生,有效降低费用(尤其是减少一次性订合器械的使用),毫无疑问,随着腹腔镜技术的发展、手术器械的改进、疝修补材料的进步,腹腔镜疝修补术将有良好的发展和应用前景。
我国胆囊结石的发病率呈明显上升趋势,华东地区的发病率已接近10%,女性与男性发病比例约为2.57:1,胆囊结石好发于高脂饮食、肥胖、使用雌激素、多妊娠妇女、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症等人群。临床表现:胆囊结石很大一部分患者是没有症状的,经常在健康检查或诊治其他疾病时被偶然发现。有症状的患者其典型发作表现为饱餐或进食油腻食物后,右上腹阵发性或持续性绞痛,常伴有右肩背部的牵涉痛。除此以外,胆囊结石患者平时可能还有右上腹或中上腹隐痛等消化不良表现。诊断:胆囊结石的诊断首选B超,准确率高达95%以上。B超检查一般能帮助医生了解患者胆囊结石大小、数目、位置情况;胆囊是否处于炎症发作期。虽然CT和MRI也可以辅助诊断胆囊结石,但由于CT可能遗漏部分阴性结石,而MRI对于胆囊小结石的敏感性不如B超,故临床诊断一般建议患者在空腹条件下行B超检查。MRCP检查则着重于肝外胆道形态的术前评估,最大程度上减少胆总管结石漏诊率及胆道损伤的几率。治疗:至于胆囊结石的治疗分为有症状和无症状两种情况。如果患者有过典型的急性胆囊炎发作病史——饱餐后右上腹阵发或持续性绞痛,伴右肩部或背部的牵扯痛,即临床上所说的“胆绞痛”时,建议手术治疗。有些患者有症状,却没有典型的急性发作史,比如中上腹隐痛、消化不良、饱胀不适等,在没有明确手术指征的情况下我们建议患者完善相关检查(如胃镜、肠镜等)排除胃肠道相关疾病基础上,再考虑手术治疗胆囊结石。那是不是只要没有症状,胆囊结石就不需要手术了呢?当然不是。符合以下条件中的任意一项,即使胆囊结石没有任何症状也要行手术治疗。①胆囊结石大小超过2.5cm甚至充填型结石;②胆囊萎缩;③胆囊壁钙化;④胆囊壁局限性增厚;⑤合并胆囊息肉;⑥病史超过十年;⑦合并糖尿病。我科特色:腹腔镜胆囊切除术作为胆囊结石标准治疗方法已广泛应用于临床,我科在此基础上不断创新优化,成立了快速康复手术病房。对于合并胆总管结石的患者,我科采用双镜联合可一期处理胆囊结石及胆总管结石,90%的患者可根据胆道情况行胆总管切口一期缝合,获得和单纯胆囊结石微创治疗一样的康复体验,受到广大病患及家属的欢迎。腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术方式,在患者腹部建立三个或四个“孔”完成手术,我科近年开展了单孔腹腔镜胆囊切除术,利用脐部皮肤皱褶完全遮盖手术切口,达到术后腹部无手术疤痕的效果。腹部有过手术史的患者常常无法进行腹腔镜手术,我院经过长期手术经验积累,目前对于有过手术史、复杂疑难类的胆囊手术采用腹腔镜手术的成功率较高,患者术后恢复良好。急性胆囊炎发作的患者过去往往需要开腹胆囊切除,或经长时间抗感染解痉补液治疗缓解后慢性炎症期再行手术治疗,而我院则同样实施胆囊炎急性炎症期腹腔镜手术,同样获得了不错的效果,使患者免受长期疼痛之苦。
近年来,由于使用无张力疝修补技术恢复快,痛苦小,复发率低,易操作的优点,使股疝的无张力修补得到了迅速普及。然而根据传统理论,在行嵌顿疝手术时,因为考虑到局部组织水肿,从而担心感染导致修补失败,嵌顿性疝曾被认为是无张力修补术的禁忌症。嵌顿性疝手术只回纳嵌顿的疝囊但不主张行补片修补,经典的技术是还纳疝内容物后行疝囊高位结扎,可行有张力的Bassini术式或McVay术式,如疝复发则二期再进行无张力修补。然而据统计,经典的有张力疝修补术后复发率在1%~17%,一旦复发则宣告修补失败,往往需要进行第二次手术,不仅增加了患者的痛苦和经济负担,部分是老年患者因年老体弱合并基础疾病而不能耐受二次手术的打击,失去手术修补机会,导致患者的生活质量下降。据统计,有40%~60%股疝在就诊时已发生嵌顿。有文献报道,难复性疝如无肠坏死或局部感染,可考虑使用补片行无张力疝修补术。黎洪浩等认为嵌顿疝是无张力疝修补术的相对禁忌证,而不是绝对的禁忌症,是否使用无张力疝修补术主要取决于疝内容物的坏死情况和伤口的保护。当疝内容物为大网膜坏死或肠坏死而不是并发肠穿孔时,可以在充分保护伤口的前提下行一期无张力修补术。最初使用的疝环充填式无张力修补法术式简单,将自制伞状网片或成型网塞充填在股管间隙即可,该手术仅能修补股管缺损。虽然国内外也有许多关于应用疝环充填无张力疝修补治疗股疝取得较好疗效的报道,但随着疝环充填无张力疝修补术的普及,不少学者提出了充填技术术后存在的一些问题。乔峰等认为充填股环的疝环充填式无张力疝修补手术可对股静脉产生压迫,限制其生理性扩张,将很难恢复股管区的正常解剖和生理功能,还存在形成深静脉血栓等并发症的可能。Orenstein认为,网塞引起可异物巨细胞反应及肥大细胞活化,刺激成纤维细胞表型的改变成为肌纤维细胞并增加胶原蛋白的产生,使股静脉的受压状态不容易消除,术后有明显异物感且不易恢复。沈海滨等认为,伞状填充物体积较大,术后填充物中间的空隙易形成血清肿,可能会更容易形成术后迟发性的深在补片感染。通过现代局部解剖学的研究和对耻骨肌孔(MPO)概念理解的深化,认为各种类型的腹股沟疝均是从耻骨肌孔腹横筋膜的裂口、薄弱或缺损处突出形成。对耻骨肌孔(腹横筋膜)的完整修补才是腹股沟疝修补术的真正意义。因此,越来越多的学者开始推崇腹膜前修补术,认为每种类型腹股沟疝均应加强MPO修补腹横筋膜的缺损。而股疝最合理的修补方式也应该是修补股环上方横筋膜薄弱或缺损,阻止内脏从耻骨肌孔股环处的薄弱点突出,从上方封堵股管。腹膜前修补术将足够大的补片从盆壁里面完全覆盖耻骨肌孔,让补片和耻骨肌孔周围的骨性或肌肉筋膜结构形成较大范围的粘连和融合,与压力梯度的理论相符,从解剖学的角度也更为合理。Modified Kugel补片是基于这样的解剖应用认识而设计,弹性记忆环的设计会使补片保持自然舒展的状态,不易卷曲收缩,通过腹内压与组织静水压来固定补片,所以无需缝合固定补片,将具备自主扩展的补片贴衬于腹膜前间隙,整体封堵耻骨肌孔,达到理想的全腹股沟无张力修补。同时,聚丙烯网片具有良好的组织相容性,组织可以更好地长入融合,从而减少缝合固定,细菌不易被隐藏,局部空隙小,形成血清肿的机会少,抗感染能力强。现在也有经腹股沟韧带下方卵圆窝入路处理股疝疝囊并分离腹膜前间隙的腹膜前修补手术方式,这种方法损伤轻微但因操作空间狭小,不是直视下分离,圆韧带可能不能确切的腹壁化,从而不易使补片平展,并进一步影响手术操作的效果。Babar等也认为,经腹股沟韧带上入路的方法可以较容易地在直视下处理绞窄性疝,因此被认为是股疝手术的最佳入路。我们体会,采用经腹股沟韧带上入路腹膜前修补方法可避开卵圆窝水肿区,将坏死疝内容物提至腹腔内切除,切除前用纱布保护好腹膜前间隙,防止被污染,在卵圆窝前的皮下组织也充分保护,回纳肠管或大网膜后缝合关闭破损切开的疝环腹膜,确保腹膜前间隙不被污染,放置补片前再用0.5%聚维酮碘液反复冲洗。Kugel补片放置后再缝合关闭腹横筋膜裂口,股环旷置不予处理。这使卵圆窝皮下可能污染区和腹膜外补片无菌区很好的分隔开。由于平面材料比立体材料具有更小的伤口死腔,有减少死腔血清肿形成、避免污染,无需缝合固定等优点。这些优点可以最大限度的减少术后感染的机会。本组病例中,7例嵌顿疝内容物为大网膜,2例为肠脂垂,13例疝内容物为小肠,均未行肠切除吻合。疝内容物坏死切除5例,均予以腹膜前修补,无感染并发症。